Questionnaire pré-rencontre

Ce questionnaire permet de préparer la rencontre et de transmettre à Mlle V les informations utiles de façon structurée.

Confidentialité : les questions suivantes servent seulement à mieux préparer la rencontre. Répondez uniquement à ce que vous êtes à l’aise de partager.

Coordonnées

Nom complet *

Courriel *

Téléphone

Âge

Sexe / genre

Motif de consultation Raison principale de la consultation * Est-ce une première tentative de consultation pour cette problématique? Avez-vous déjà consulté un professionnel de la sexualité auparavant? Si oui, pour quelles raisons? Avez-vous actuellement un suivi avec un psychologue, travailleur social ou autre intervenant en santé mentale?

Santé, médication et habitudes Prenez-vous de la médication? Si oui, laquelle et pour quelle raison? Prenez-vous des médicaments reliés à l’humeur? Prenez-vous des suppléments naturels, cigarettes, drogues/cannabis ou alcool? Si oui, quantifiez votre consommation hebdomadaire. Troubles de santé connus

Problème vasculaire / cholestérol Dépression Burn out / santé mentale Cancer passé ou présent Troubles alimentaires / image corporelle / estime de soi Débalancement hormonal Trouble de la glande thyroïde

Autre information de santé pertinente

Vie sexuelle, relationnelle et familiale Quel type de contraception utilisez-vous? Êtes-vous présentement enceinte ou tentez-vous de concevoir un enfant? Êtes-vous présentement dans une relation amoureuse stable? Avez-vous des enfants? Si oui, décrivez brièvement la situation familiale. Avez-vous des relations sexuelles à risque?

Suivi médical et ITSS À quand remontent vos derniers examens gynécologiques ou médicaux? Avez-vous accès à un médecin de famille? Avez-vous déjà eu une ITSS / infection transmise sexuellement? Précisions au besoin

Important : ce formulaire n’est pas destiné aux urgences. Pour toute situation urgente, contactez les ressources d’urgence appropriées.